Saat ini, terbukti telah muncul Contoh Surat Pernyataan 16 Poin yang dihasilkan oleh Kementerian Hak Asasi Manusia dan Pemberdayaan Birokrasi (Kemenham). Pelamar PPPK harus memasang Surat Pernyataan ini untuk mengisi kesempatan seleksi dengan jujur dan benar. Contoh dokumen tersebut sudah disusun berdasarkan format resmi yang ditetapkan oleh Kemenham, sehingga jika diisi sesuai dengan kebutuhan pelamar, hanya perlu menandatangani dan memasang materai untuk menghindari kesalahan pada saat pengisian berkas. Berikut ini adalah contoh Surat Pernyataan 16 Poin yang dapat digunakan sebagai referensi oleh pelamar PPPK.
Contoh Surat Pernyataan:
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Andi Pratama:
Nama: Andi Pratama
Nomor Induk Kependudukan (NIK): 3527000123xxxx
Alamat: Jalan Salak, Bekasi, Jawa Barat
Jenjang Pendidikan: Sarjana (S1)
Program Studi / Jurusan: Ilmu Hukum / Hukum Pidana
Jabatan yang dilamar: Analis Hukum
Nomor telepon/HP: 0812340056432
Alamat email: [email protected]
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Usia paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 40 (empat puluh) tahun pada saat melakukan pendaftaran dalam laman https://sscasn.bkn.go.id;
3. Memiliki pengalaman kerja minimal 2 (dua) tahun terkait dengan bidang tugas jabatan yang dilamar;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai badan usaha milik negara atau badan usaha milik daerah);
5. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Calon PPPK, PPPK, PPPK Paruh Waktu, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
6. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
7. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi;
8. Tidak berstatus sebagai Peserta lulus seleksi calon ASN (CPNS/PPPK) yang sedang dalam proses pengusulan penetapan nomor induk pegawai;
9. Pelamar tidak pernah mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi ASN (CPNS/PPPK) dan/atau setelah memperoleh nomor induk, sepanjang masih berada dalam masa sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
10. Pelamar belum pernah mendaftar pada seleksi PPPK instansi lain dalam periode penetapan kebutuhan pegawai oleh Menteri Pendayagunaan Aparatur Sipil Negara dan Reformasi Birokrasi tahun 2025;
11. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau organisasi kemasyarakatan yang dicabut status badan hukumnya;
12. Sehat jasmani dan rohani adalah keadaan tubuh yang bugar dan sehat, mampu mengelola emosi, berpikir positif dan dapat berinteraksi sosial, dibuktikan dengan: 1) Surat keterangan sehat dari dokter unit pelayanan kesehatan pemerintah yang wajib diserahkan setelah pelamar tersebut dinyatakan lulus seleksi pengadaan PPPK; 2) Surat keterangan pemeriksaan sehat rohani dari unit pelayanan kesehatan pemerintah yang wajib diserahkan setelah pelamar tersebut dinyatakan lulus seleksi pengadaan PPPK;
13. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai persyaratan jabatan;
14. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
15. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3 (tiga) periode seleksi calon aparatur sipil negara sebelumnya;
16. Surat keterangan tidak mengonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya yang ditandatangani oleh dokter dari unit pelayanan kesehatan pemerintah atau pejabat yang berwenang untuk pengujian zat narkoba yang wajib diserahkan setelah pelamar tersebut dinyatakan lulus seleksi pengadaan PPPK;
17. Bersedia ditempatkan pada unit kerja Kementerian Hak Asasi Manusia di seluruh Indonesia;
18. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya lamar dan seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar bukan palsu.
Apabila salah satu pernyataan pada angka di atas ditemukan atau terbukti berseberangan atau tidak sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia digugurkan keikutsertaan seleksi atau digagalkan kelulusan akhir saya atau tidak diproses penetapan Nomor Induk Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (NIPPPK) atau dibatalkan keputusan pengangkatan PPPK.
Jakarta, 10 Januari 2026
Yang membuat pernyataan
(tanda tangan & materai 10.000)
Andi Pratama
Contoh Surat Pernyataan:
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Andi Pratama:
Nama: Andi Pratama
Nomor Induk Kependudukan (NIK): 3527000123xxxx
Alamat: Jalan Salak, Bekasi, Jawa Barat
Jenjang Pendidikan: Sarjana (S1)
Program Studi / Jurusan: Ilmu Hukum / Hukum Pidana
Jabatan yang dilamar: Analis Hukum
Nomor telepon/HP: 0812340056432
Alamat email: [email protected]
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Usia paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 40 (empat puluh) tahun pada saat melakukan pendaftaran dalam laman https://sscasn.bkn.go.id;
3. Memiliki pengalaman kerja minimal 2 (dua) tahun terkait dengan bidang tugas jabatan yang dilamar;
4. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai badan usaha milik negara atau badan usaha milik daerah);
5. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Calon PPPK, PPPK, PPPK Paruh Waktu, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
6. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
7. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi;
8. Tidak berstatus sebagai Peserta lulus seleksi calon ASN (CPNS/PPPK) yang sedang dalam proses pengusulan penetapan nomor induk pegawai;
9. Pelamar tidak pernah mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi ASN (CPNS/PPPK) dan/atau setelah memperoleh nomor induk, sepanjang masih berada dalam masa sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
10. Pelamar belum pernah mendaftar pada seleksi PPPK instansi lain dalam periode penetapan kebutuhan pegawai oleh Menteri Pendayagunaan Aparatur Sipil Negara dan Reformasi Birokrasi tahun 2025;
11. Tidak terlibat dalam organisasi terlarang dan/atau organisasi kemasyarakatan yang dicabut status badan hukumnya;
12. Sehat jasmani dan rohani adalah keadaan tubuh yang bugar dan sehat, mampu mengelola emosi, berpikir positif dan dapat berinteraksi sosial, dibuktikan dengan: 1) Surat keterangan sehat dari dokter unit pelayanan kesehatan pemerintah yang wajib diserahkan setelah pelamar tersebut dinyatakan lulus seleksi pengadaan PPPK; 2) Surat keterangan pemeriksaan sehat rohani dari unit pelayanan kesehatan pemerintah yang wajib diserahkan setelah pelamar tersebut dinyatakan lulus seleksi pengadaan PPPK;
13. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai persyaratan jabatan;
14. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
15. Tidak pernah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3 (tiga) periode seleksi calon aparatur sipil negara sebelumnya;
16. Surat keterangan tidak mengonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya yang ditandatangani oleh dokter dari unit pelayanan kesehatan pemerintah atau pejabat yang berwenang untuk pengujian zat narkoba yang wajib diserahkan setelah pelamar tersebut dinyatakan lulus seleksi pengadaan PPPK;
17. Bersedia ditempatkan pada unit kerja Kementerian Hak Asasi Manusia di seluruh Indonesia;
18. Memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan sesuai dengan jabatan yang saya lamar dan seluruh dokumen unggah serta data yang saya berikan adalah benar bukan palsu.
Apabila salah satu pernyataan pada angka di atas ditemukan atau terbukti berseberangan atau tidak sesuai atau tidak benar, maka saya bersedia digugurkan keikutsertaan seleksi atau digagalkan kelulusan akhir saya atau tidak diproses penetapan Nomor Induk Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (NIPPPK) atau dibatalkan keputusan pengangkatan PPPK.
Jakarta, 10 Januari 2026
Yang membuat pernyataan
(tanda tangan & materai 10.000)
Andi Pratama
Apa sih kalau kita kira bahwa surat pernyataan itu cuma saran saja? Tidak ada yang memaksakan kita untuk menandatangani dan memasang materi aja 
. Gampang sekali kita bisa mengisi isian yang harus diisi dengan cara-cara lain, seperti nulis sendiri atau menggunakan template. 
Tapi, saya paham pentingnya memastikan kejujuran dan transparansi dalam seleksi ini. Kita harap pemerintah bisa mengatur proses seleksi dengan baik agar semua lamaran bisa diproses secara adil dan transparan. 
. Semakin panjang dan rahasia ya 
. Cari cari aja siapa nanti yang akan memeriksa semua itu, kayaknya ada yang bilang "Andi Pratama" itu asli atau tidak 
. Aku rasa kalau aku masih remaja, aku masih bisa mengisi dokumen ini dengan benar-benar apa yang aku inginkan 
.
. tapi apa aja sih yang harus diisi pake surat pernyataan itu? aku rasa kayaknya banyak sekali keterangan dan syarat ya 
. kayaknya aku jadi penasaran lho, kenapa harus ada surat pernyataan itu? mau ngapain sih tujuannya 
.
Surat Pernyataan yang panjang banget gini! Tapi, sepertinya ada kesalahan dalam contoh yang diberikan, ya. Pada angka 16, apakah harus menggunakan kata "dalam" seperti ini? 
.